成都市人力资源和社会保障局关于慢性肾脏病门诊血液透析治疗有关问题的通知

成人社办发〔2015〕104号

 

各区（市）县人力资源和社会保障局、成都高新区人事劳动和社会保障局、成都天府新区社会事业局，市医保局：

为提高我市慢性肾脏病门诊维持性血液透析治疗（以下简称：门诊血透）医疗保障水平，减轻参保人员个人费用负担，提升治疗质量，加强门诊血透管理，按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成人社发〔2013〕226号）规定，现就门诊血透有关问题通知如下：

一、保障对象

患有慢性肾脏病，符合本通知规定的门诊血透认定标准（见附件），每周血液透析不少于2次(含2次)的本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。

非本市户籍参保人员，参加本市城镇职工基本医疗保险前已在其它统筹地区参加基本医疗保险并接受血透治疗、享受当地基本医疗保险待遇的，不属于本通知保障对象。

二、保障待遇

（一）参保人员在门诊血透定点医疗机构发生的门诊血透医疗费用，不计起付标准，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由基本医疗保险和大病医疗互助补充保险报销后，个人自付部分按以下方式执行：

1．城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员在三级门诊血透定点医疗机构发生的费用，个人自付部分由个人全额承担。

2．城镇职工基本医疗保险参保人员在二级及以下级别门诊血透定点医疗机构（含部分三级乙等医疗机构）发生的费用，个人自付部分按参保缴费年限分为：

（1）连续参保缴费第13个月至第24个月的参保患者发生的费用，个人自付部分符合大病医疗互助补充保险支付条件的，由大病医疗互助补充保险承担10%，剩余部分由个人全额承担。

（2）连续参保缴费第25个月至第36个月的参保患者发生的费用，个人自付部分符合大病医疗互助补充保险支付条件的，由大病医疗互助补充保险承担20%，剩余部分由个人全额承担。

（3）连续参保缴费第37个月起，参保人员发生的门诊血透医疗费用中个人自付符合基本医疗保险支付范围的部分按定额计算。符合大病医疗互助补充保险支付条件的参保人员自付标准为1200元/年（300元/治疗期），不符合大病医疗互助补充保险支付条件的参保人员自付标准为13200元/年（3300元/治疗期）。

3．城乡居民基本医疗保险参保人员在二级及以下级别门诊血透定点医疗机构发生的费用，个人自付符合基本医疗保险支付范围的部分按定额计算。符合大病医疗互助补充保险支付条件的参保人员自付标准为2200元/年（550元/治疗期）；不符合大病医疗互助补充保险支付条件的参保人员自付标准为14200元/年（3550元/治疗期）。

（二）参保人员按定额付费的，其门诊血透医疗费用不纳入住院补充医疗保险支付，城乡居民个人自付部分不计入城乡居民大病保险个人自付累计。

（三）一个自然年度内基本医疗保险基金、大病医疗互助补充保险资金支付的门诊血透和其它疾病的医疗费用总额，不得超过基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金年度最高支付限额。

三、认定管理

门诊血透认定由市医疗保险管理局承担。市医疗保险管理局可以委托具有资质的定点医疗机构办理门诊血透认定。

门诊血透认定机构应认真核对参保人员本人提供的资料，严格按照认定标准进行认定，及时告知参保人员认定结论，同时为参保人员建立个人认定档案，并通过医保信息系统真实、准确、完整地录入信息。

四、治疗管理

我市行政区域内具备血液透析服务资质的定点医疗机构应向市医疗保险管理局提出申请，经确认后可以成为门诊血透定点医疗机构。

（一）门诊血透定点医疗机构应向门诊血透参保人员出具由市医疗保险管理局统一制作的，包含参保人员权利、义务的门诊血透知情同意书。门诊血透定点医疗机构未出具门诊血透知情同意书的，参保人员发生的门诊血透医疗费用由门诊血透定点医疗机构承担。

（二）门诊血透定点医疗机构应当为参保人员制定门诊血透治疗方案，并将治疗方案和治疗明细项目通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

（三）门诊血透定点医疗机构应当建立和维护参保人员的个人电子就诊档案，个人基本信息或病情发生变化时，应及时更新并通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

（四）二级及以下级别门诊血透定点医疗机构开展门诊血透治疗，不受城乡居民基本医疗保险乡级目录对血液透析相关项目的限制。

（五）门诊血透定点医疗机构应遵循门诊血透诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，首先选用医疗保险目录内的治疗项目、药品。使用医疗保险目录以外的治疗项目、药品应由参保人员签字同意。未经参保人员签字同意使用医疗保险目录外的治疗项目、药品，产生的费用由门诊血透定点医疗机构承担。

（六）门诊血透定点医疗机构应确保医疗质量和医疗安全，不得违反诊疗常规，缩减必要的检查、药品、诊疗项目，降低诊疗服务水平；不得将属于医疗保险支付范围内的费用转嫁给参保人员；不得采用不正当竞争手段开展门诊血透。

五、患者管理

（一）参保人员应在门诊血透定点医疗机构中自主选择一家进行门诊血透治疗，原则上一个自然年度不得变更，确需变更的，应事前到与拟选择门诊血透定点医疗机构有结算关系的医疗保险经办机构进行备案。

（二）参保人员个人信息发生变化或中断门诊血透，应及时告知门诊血透定点医疗机构。

（三）参保人员应签收门诊血透定点医疗机构出具的门诊血透知情同意书。拒不签收的，其发生的门诊血透医疗费用医疗保险不予支付。

（四）我市参保人员在本市行政区域外的医疗机构接受门诊血透治疗，按现行异地就医政策及门诊特殊疾病管理办法相关规定执行。

（五）参保人员应遵守本通知及其它医疗保险相关政策规定，自觉抵制各种违反医疗保险政策规定的行为，有权举报定点医疗机构和其他参保人员违规行为。参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金，按相关规定处理。

六、结算管理

参保人员在门诊血透定点医疗机构发生的门诊血透医疗费用，属于个人自付的部分由参保人员与医疗机构结算；属于基本医疗保险基金和大病医疗互助补充保险资金支付的部分由医疗保险经办机构与门诊血透定点医疗机构结算。医疗保险经办机构与门诊血透定点医疗机构的结算方式和结算标准由市医疗保险管理局另行制定。

七、工作要求

（一）各级医疗保险经办机构要加强门诊血透政策宣传，确保这一惠民政策深入人心，落到实处。

（二）各级医疗保险经办机构要实时掌握政策落实动态，对政策实施过程中发现的问题要及时反映并妥善处理。

（三）市医疗保险管理局应当加强对门诊血透认定和治疗的管理，建立考核标准和考核办法，适时开展第三方专家评审。

八、本通知与《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成人社发〔2015〕226号）不一致的，以本通知为准。

本通知从2015年7月1日起施行，有效期3年。施行过程中的有关问题由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

 

附件：门诊血透认定标准、认定所需资料和诊疗范围

          

 

                                                                                                      成都市人力资源和社会保障局

                                                                                                                     2015年6月12日

附件

 

门诊血透认定标准、认定所需资料

和诊疗范围

 

【认定标准】

（一）CKD5期患者，非糖尿病肾病eGFR<10ml/min，糖尿病肾病eGFR<15ml/min。

（二）CKD3-5期内科保守治疗无效，合并严重并发症需要长期维持透析者。

（三）急性肾损伤除外。

（四）出具具有认定资格医院的有确诊意义的相关化验检查资料，包括血常规、尿常规、肾功能检查、超声检查结果。

【认定需提供的资料】

参保人员申请认定门诊血透时，应提供以下资料：

（一）本人有效身份证件（原件与复印件）和社保卡；

（二）认定机构的检查报告及近期有确诊意义的就医治疗资料；

（三）6个月以内的出院证明书（原件盖章或病案室复印件盖章）或门诊诊断证明书（原件盖章）。

【诊疗范围】

（一）血液净化治疗。

（二）慢性肾脏病的药物治疗。

（三）慢性肾脏病并发症的治疗。

（四）与慢性肾脏病及其并发症相关的检查。