1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；

2.医院收费票据；

3.住院费用清单；

4.出院记录（含出院（住院）病情证明书、出院小结）；

5.参保人银行账户信息。

注：

1.意外伤害就医的可要求提供入院记录。无第三方责任人的应填写《外伤无第三方责任承诺书》。有第三方责任人的应提供交警事故认定书或法院判决书或调解书等公检法部门出具的相关证明材料复印件，无法提供的应填写个人承诺书；

2.特殊情况可要求提供病历中的佐证资料；

3.参保人员死亡需拨付给亲属的应提供：死亡证明和《死亡人员全额垫付医疗费用划拨非本人银行账户告知承诺书》，亲属银行卡复印件和有效身份证复印件；

4.报销异地费用应填写：《成都市基本医疗保险医疗费用报销承诺书》。

城镇职工医疗保险不予支付范围有：

（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用。

（二）工伤（职业病）医疗费用。

（三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用。

（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用。

（五）因美容矫形、生理缺陷、不孕不育等进行治疗发生的医疗费用。

（六）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用。

（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用。

（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用。

（九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

注：交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。